Rejestracja na Akademię Liderów - Fundacja Świętego Mikołaja

PROJEKT

Jeśli zgłaszasz projekt w parze projektowej, tę część formularza wypełniacie wspólnie.

Przedstaw podstawowe informacje o projekcie, który zamierzasz zrealizować.
Projekt zaplanuj w czasie od 1 sierpnia do 30 listopada 2023 r. (projekt nie musi trwać 4 miesiące, ale musi zmieścić się w tych widełkach czasowych)

Nazwa projektu

Kategoria projektu

Opisz swój pomysł na autorski projekt w max 5 zdaniach. Powiedz, co chcesz zrobić i dlaczego Twoim zdaniem Twój pomysł jest ważny i powinien być zrealizowany?

Cel projektu. Co chcesz osiągnąć realizując projekt? Co chcesz zmienić? W jaki sposób Twój projekt wpłynie na społeczność lokalną?

Grupa docelowa projektu. Do kogo chcesz dotrzeć? Jakie są potrzeby i problemy tej grupy? Czy potrzeby zostały zweryfikowane? Jeżeli tak, w jaki sposób? (np. sonda, ankieta, osobista obserwacja problemu, analiza danych)

Szacowana liczba odbiorców projektu. Jaki jest Twój plan, do ilu osób chcesz dotrzeć lub zaangażować?

Na jakim obszarze będzie realizowany projekt (np. miejscowość, gmina)?

Na kiedy planujesz rozpoczęcie projektu?

Na kiedy planujesz zakończenie projektu?

Opis działań w ramach projektu - TO JEST KLUCZOWE PYTANIE ABY W PEŁNI ZAPREZENTOWAĆ SWÓJ POMYSŁ NA PROJEKT
Jakie konkretnie działania podejmiesz, by osiągnąć założony cel? Co się będzie działo w ramach projektu? Jak działania zostaną zaplanowane w czasie? Kto będzie odpowiadał za poszczególne działania w projekcie?

Promocja projektu. W jaki sposób planujesz przekazywać informacje o projekcie aby dotarły do uczestników i szerszej społeczności? Czy chcesz nagłośnić swoje działania w mediach, w internecie? Jeżeli tak, to w jakich?

Partnerzy projektu. Czy planujesz w ramach projektu nawiązać współpracę z jakąś instytucją lub organizacją? Jeśli tak, to z kim chcesz współpracować i na czym będzie polegała ta współpraca?

Czy Twój projekt wymaga finansowania? Jeśli tak to, czy masz pomysł jak zdobyć środki na jego realizację?

Wolontariusze zaangażowani w projekt. Wskaż minimum 3 konkretne osoby, które pomogą Ci zrealizować projekt - w przypadku samodzielnego składania wniosku, lub minimum 5 osób - w przypadku składania wniosku w parze projektowej)

LIDERZY PROJEKTU

Pytanie wstępne

Czy powyższy projekt zgłaszasz do Akademii Liderów sam czy w parze projektowej?

Jeżeli projekt ma dwóch liderów, konieczne jest wypełnienie poniżej danych 1. i 2. lidera.

Dane 1. lidera

Proszę wypełnij

Imię

Nazwisko

Telefon

E-mail

Nazwa szkoły

Adres szkoły

Data urodzenia

W której klasie obecnie się uczysz?

Adres 1. lidera

Proszę podać adres korespondencyjny 1. lidera

Ulica

Numer domu

Numer mieszkania

Kod pocztowy

Miejscowość

Poczta

Gmina

Powiat

Województwo

Informacje o sytuacji i rozwoju 1. lidera

Wypełnij poniższe pola abyśmy mogli Cię lepiej poznać

Jaką średnią ocen otrzymałaś/eś na koniec poprzedniego roku szkolnego - 2021/2022?

Czy średni miesięczny dochód brutto na jednego członka w Twojej rodzinie w ostatnich 3 miesiącach (01.12.2022 - 28.02.2023) był niższy lub równy 2000 zł?
Pytamy, ponieważ istnieje możliwość zwiększenia stypendium dla uczestników Akademii, którzy pochodzą z rodzin o niewysokich dochodach.

Opisz swoją aktywność społeczną w ostatnim roku - od 1 stycznia 2022 r. (wolontariat, harcerstwo, działalność w lokalnych organizacjach, aktywność w lokalnej parafii, w samorządzie szkolnym, działalność artystyczna, redagowanie gazetki szkolnej, aktywność na rzecz kultury, e-wolontariat, itp.).

Opisz swoje osiągnięcia w ostatnim roku - od 1 stycznia 2022 r. (olimpiady, konkursy, itp.)

Skąd dowiedziałaś/eś się o Akademii Liderów Fundacji Świętego Mikołaja?

Oświadczenia i zgody 1. lidera

Zaznacz, aby móc wziąć udział w rekrutacji do Akademii Liderów Fundacji Świętego Mikołaja.

Opinia wychowawcy/nauczyciela/pedagoga/trenera/proboszcza/instruktora harcerskiego itp.

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Regulaminem Akademii Liderów Fundacji Świętego Mikołaja i akceptuję jego postanowienia.
Administratorem danych w rozumieniu Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE jest Fundacja Świętego Mikołaja z siedzibą przy ul. Przesmyckiego 40, 05-500 Piaseczno. Dane osobowe zawarte w zgłoszeniu i załączniku przetwarzane będą wyłącznie w celu wzięcia udziału w procesie kwalifikacyjnym dotyczącym wzięcia udziału w Akademii Liderów Fundacji Świętego Mikołaja. Informujemy, że każda osoba ma prawo do: dostępu do swoich danych, żądania ich sprostowania lub usunięcia, do zgłoszenia żądania ograniczenia przetwarzania danych, a także do zgłoszenia sprzeciwu wobec ich przetwarzania. Ponadto każda osoba ma prawo do żądania przeniesienia danych do innego administratora, jak i do złożenia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości związanych z przetwarzaniem danych osobowych.
Wysłanie formularza rekrutacyjnego stanowi jednoczesną zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w jego treści przez Administratora, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procesu rekrutacyjnego. Wyrażenie przedmiotowej zgody jest konieczne i niezbędne dla przyjęcia formularza rekrutacyjnego do procedowania.
Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak niezbędne do tego, by wziąć udział w Akademii Liderów Fundacji Świętego Mikołaja prowadzonej przez administratora danych.

Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w formularzu są zgodne z prawdą.

Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższym formularzu i załącznikach przez Fundację oraz osoby współpracujące przy realizacji zadań Fundacji w celu wzięcia udziału w Akademii Liderów Fundacji Świętego Mikołaja.

Oświadczam, że w przypadku zakwalifikowania się do Akademii Liderów Fundacji Świętego Mikołaja wyrażę zgodę na wykorzystywanie danych zawartych w formularzu na potrzeby promocji Akademii Liderów Fundacji Świętego Mikołaja.

Oświadczam, że w przypadku zakwalifikowania się do Akademii Liderów Fundacji Świętego Mikołaja będę uczestniczyć w szkole letniej w terminie 1-10 lipca 2023 r.

Dane 2. lidera

Jeśli w projekcie występuje 2. lider - dodaj go tutaj.

Kliknij tutaj, aby dodać 2. lidera

Dane 2. lidera

Wypełnijcie dane 2. lidera, jeśli składacie projekt w parze.

Imię

Nazwisko

Telefon

E-mail

Nazwa szkoły

Adres szkoły

Data urodzenia

W której klasie obecnie się uczysz?

Adres 2. lidera

Ulica

Numer domu

Numer mieszkania

Kod pocztowy

Miejscowość

Poczta

Gmina

Powiat

Województwo

Informacje o sytuacji i rozwoju 2. lidera

Jaką średnią ocen otrzymałaś/eś na koniec poprzedniego roku szkolnego - 2021/2022?

Czy średni miesięczny dochód brutto na jednego członka Twojej rodziny w ostatnich 3 miesiącach (01.12.2022 - 28.02.2023 jest niższy lub równy 2000 zł?
Pytamy, ponieważ istnieje możliwość zwiększenia stypendium dla uczestników Akademii, którzy pochodzą z rodzin o niewysokich dochodach.

Opisz swoje osiągnięcia w ostatnim roku - od 1 stycznia 2022 r. (olimpiady, konkursy, itp.)

Skąd dowiedziałaś/eś się o Akademii Liderów Fundacji Świętego Mikołaja?

Oświadczenia i zgody 2. lidera

Opinia wychowawcy/nauczyciela/pedagoga/trenera/proboszcza/instruktora harcerskiego itp.

Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w formularzu są zgodne z prawdą.

Oświadczam, że w przypadku zakwalifikowania się do Akademii Liderów Fundacji Świętego Mikołaja będę uczestniczyć w szkole letniej w terminie 1-10 lipca 2023 r.

PROJEKT

LIDERZY PROJEKTU

Dane 1. lidera

Adres 1. lidera

Informacje o sytuacji i rozwoju 1. lidera

Oświadczenia i zgody 1. lidera

Dane 2. lidera

Kim jesteśmy?

Co robimy?

Jak możesz pomóc?

Kontakt